| ■お名前（HN、匿名可・必須） |
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| ■E-Mail(任意※) |
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| ■あなたの年齢を教えて下さい。 |
| １０代２０代３０代４０代５０代６０代以上 |
| ■あなたの性別を教えて下さい。 |
| 女性男性 |
| ■今迄に利用した出張ホストの年齢は？（複数回答可） |
| ２０歳未満20〜25歳未満25〜30歳未満30〜35歳未満35歳〜40歳未満40歳以上 |
| ■今迄に利用された他の出張ホストのサイト名。（複数回答可） |
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■これまでに当サイトにてチャットをご利用になったお客様へお尋ね致します。
利用頻度と主な時間帯、及び総合的な評価や感想等。 |
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| ■当サイトのホストで、お気に入りのホストは何人いらっしゃいますか？ |
| １人３人未満５人未満１０人未満１０人以上 |
| ■また、そのホストの年齢は？（複数回答可） |
| ２０歳未満20〜25歳未満25〜30歳未満30〜35歳未満35歳〜40歳未満40歳以上 |
| ■今迄に出張ホストを利用された回数は？ |
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■出張ホストを定期的に利用されている方は、その頻度・利用時間・利用時間帯・曜日
「例：月に約２回・平均３時間・午後７時〜１０時・土曜日、など」 |
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■出張ホストとデートする時、ホストに支払う額を除いたデート予算は？
「例：平均約２万円、など」 |
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■出張ホストとのデートでよく出掛ける地域と場所。（複数回答可）
「例：地域は東京、場所は六本木、など」 |
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■出張ホストとの過ごし方。（複数回答可）
「例：ドライブ、カラオケ、飲酒、映画、遊園地、旅行、など」 |
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■出張ホストはどういう時に利用しますか。（複数回答可）
「例：急に予定が空いてしまった時、淋しい時、ストレスを感じた時、など」
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■今後出張ホストと行ってみたい場所や地域。（複数回答可）
「例：ディズニーシー、香港、など」 |
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■出張ホストを利用して、良かったと思う事。（複数回答可）
「例：親身になって相談に乗ってくれた、など」 |
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■出張ホストに求めたい事。（複数回答可）
「例：何泊の旅行にも一緒に行って欲しい、遅い時間でも家まで送って欲しい、など」 |
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■あなたが考える出張ホストというシステムの良い点。（複数回答可）
「例：時間や場所を自分の都合に合わせてくれるのが良い点、など」 |
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■あなたが考える出張ホストというシステムの悪い点。（複数回答可）
「例：会ってる時、時間を気にしないといけないのが悪い点、
来る人によって対応に差が有る事が悪い点、など」 |
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■今後このブラン・ノエリアグループに求める事。
（新サイト等の要望・制度やシステム上の事・または、
その他希望する事など自由に記述して下さい） |
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